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Conclu le 7 février
2007, entre d'une part, l'Union nationale des caisses d'assurance
maladie et, d'autre part, la Confédération des
syndicats médicaux français, le Syndicat des médecins
libéraux et l'Alliance intersyndicale des médecins
indépendants de France, l'avenant n° 20 à
la convention nationale des médecins a été
approuvé par l'arrêté du 23 mars 2007, publié
au Journal officiel le 28 mars 2007.
Il porte sur l'amélioration de la répartition
des médecins libéraux sur l'ensemble du territoire
national, notamment sur :
* la création d'une option conventionnelle destinée
à favoriser l'installation et le maintien des
médecins généralistes en zones déficitaires
;
*la mise en place d'un observatoire conventionnel de la démographie
médicale.
Vous trouverez ci dessous les commentaires du CNOM:
Tout d’abord, il convient de noter que le mécanisme
est réservé, conformément à la loi,
aux praticiens exerçant dans des zones qui ont été
déclarées éligibles au bénéfice
d’une
rémunération forfaitaire annuelle dans la mesure
où elles ont été considérées
comme déficitaires
par décision de la mission régionale de santé.
Il convient d’attirer l’attention des partenaires
conventionnels sur le caractère nécessairement
évolutif de ces zones déficitaires, que les décisions
prises en 2006 par les missions régionales de
santé ne peuvent figer. En outre, il y a lieu de renvoyer
au courrier précité du 6 février 2007 dans
lequel nous attirions votre attention sur les dangers de distinguer
les zones fragiles et zones
déficitaires, la frontière pouvant être
à tout moment franchie si aucune mesure appropriée
n’est prise.
Dans les conditions générales d’adhésion,
figurent tout d’abord des conditions liées à
l’exercice
en groupe. La définition de l’exercice en groupe
comme le regroupement d’au moins deux médecins
généralistes dans les mêmes locaux pose
difficulté. Elle nie en effet le regroupement de médecins
en
association où chacun exerce dans son propre cabinet
alors qu’une telle possibilité est prévue
par le
code de déontologie médicale (article R 4127-93
du code de la santé publique) et est mise en œuvre
par des praticiens sur le terrain.
Pourquoi deux médecins généralistes exerçant
dans deux bourgs rapprochés d’une même zone
éligible et qui se sont mis d’accord par contrat,
en particulier pour assurer la continuité des soins
à leurs patients respectifs ne pourraient-ils pas bénéficier
de cette aide ? De façon plus générale,
pourquoi un médecin à exercice isolé qui
rend un service inappréciable à la population
en est-il
écarté ?
Là aussi, nous vous renvoyons à notre courrier
du 6 février 2007.
Les autres conditions posées par l’avenant dans
la partie « conditions liées à l’exercice
en groupe »,
comportent des difficultés insurmontables sur le plan
juridique et pratique. Sont ainsi concernés
par les aides, les praticiens liés entre eux par un contrat
de collaboration libérale, des statuts de
sociétés civiles professionnelles ou de sociétés
d’exercice libéral (improprement appelés
contrats
de société) ou « par tout autre contrat
de société dès lors qu’ils ont également
conclu un contrat
d’association validé par l’Ordre ».
Cette dernière mention est non seulement incompréhensible
mais conduit également à une rupture
d’égalité inacceptable. En effet, il faudrait
imaginer que des médecins qui se sont associés
en dehors
d’une collaboration libérale ou d’une société
d’exercice professionnel, en vertu d’un contrat
d’association avec ou sans mise en commun des honoraires
(formule la plus fréquemment utilisée
pour un regroupement) devraient également avoir conclu
un autre contrat intitulé
« contrat de société »
pour pouvoir bénéficier de l’aide ; mais
de quel contrat s’agit-il ? Cette disposition ne peut
demeurer
en l’état.
Doit-on supposer que les médecins liés entre
eux par un contrat d’association seraient tenus, par
ailleurs, de constituer une société civile de
moyens ; mais de quel droit et dans quel but
l’Assurance maladie pourrait-elle l’exiger ?
Le paragraphe suivant est tout aussi inapplicable puisqu’il
indique que, « sous la réserve d’un
cadre juridique conforme à la définition précisée
ci-dessus », sont également concernés par
le
dispositif, les médecins généralistes installés
dans un cabinet pluridisciplinaire, que les autres professionnels
du regroupement soient médecins spécialistes,
chirurgiens dentistes, … dès lors que l’ensemble
des professionnels exercent dans les mêmes locaux.
Le renvoi au « cadre juridique précisé
ci-dessus » pose deux difficultés.
Tout d’abord, est-on dans une situation où dans
le cabinet pluridisciplinaire, on pourrait retrouver
un médecin généraliste seul ? ll y aurait
là une certaine logique dès lors que si deux médecins
généralistes exercent déjà dans
les conditions prévues par l’avenant, a fortiori,
ils peuvent bénéficier
de l’aide si
d’autres médecins ou professionnels de santé
exercent dans les mêmes locaux. Mais alors on
n’est plus « dans le cadre juridique précisé
ci-dessus ».
Par ailleurs, ce renvoi engendre une autre difficulté
dès lors que des médecins spécialistes
ou
généralistes ou professionnels paramédicaux
ne peuvent pas conclure les uns avec les autres de
contrat d’association à défaut d’avoir
la même activité mais uniquement être associés
au sein
d’une société civile de moyens.
La lettre de l’avenant interdirait à un médecin
exerçant au sein d’une maison médicale avec
un masseur kinésithérapeute et une infirmière
de bénéficier de l’aide alors même
qu’ils auraient
constitué une société civile de moyens
(SCM).
Condition d’activité :
Pour adhérer, le médecin généraliste
doit justifier par ailleurs d’une activité réalisée
aux 2/3
auprès de
patients résidant dans la zone sous-médicalisée.
Le médecin généraliste doit justifier
d’une activité réalisée aux 2/3 auprès
de patients résidant dans
la zone sous médicalisée. Quel est l’intérêt
de cette limitation et peut-on considérer qu’un
médecin
qui, au sein d’une zone sous médicalisée
n’exercerait que la moitié de son activité
auprès des patients
de la zone, ne rend aucun service à la population ? Il
faut promouvoir des aides à l’exercice et non à
l’installation .
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A l’article 2, l’organisation de vacations de médecins
spécialistes est évoquée sans plus de précisions.
S’il peut apparaître utile, dans le cadre de l’article
R 4127-85 du code de la santé publique, que
des médecins spécialistes puissent effectivement
assurer des vacations dans des zones déficitaires, la
Convention reste muette sur le cadre juridique de ces vacations.
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art3:
Pour adhérer à l’option et en retirer les
avantages financiers, le praticien s’engage à ne
pas cesser
son activité, hors départ en retraite, ni à
changer son lieu d’exercice pendant une durée de
3 ans.
On impose des sujétions à des médecins
qui exercent ou s’installent dans des zones déficitaires.
On peut imaginer que si ces zones sont ainsi qualifiées,
c’est que les conditions d’exercice et/ou
d’environnement ne sont pas aujourd’hui attractives
pour les médecins. Va-t-on les rendre plus
attractives en imposant des obligations de ce type ?
Il est également mentionné que dans le cadre
de son exercice regroupé, le praticien adhérent
assure la continuité des soins aux patients résidant
dans la zone.
Il y a là une réelle difficulté. En effet,
un praticien est tenu, conformément au code de déontologie
médicale, d’assurer la continuité des soins
à ses patients. S’il est question des patients
de la zone,
il s’agit plus d’assurer la permanence des soins
qui est d’ailleurs évoquée quelques paragraphes
plus loin. Le Conseil national entend ici rappeler, sur le plan
des principes, que la participation à
la permanence des soins ne peut en aucun cas être une
obligation conventionnelle et s’inscrit,
pour ces praticiens comme pour tous les autres dans un cadre
déontologique et réglementaire défini.
Quand on connaît les réalités locales,
il est, en outre, particulièrement irritant d’évoquer
de telles
obligations dont le contenu et les finalités sont sans
rapport avec le régime conventionnel alors que
toutes les enquêtes menées par le CNOM prouvent
que dans les zones rurales, fragiles ou
déficitaires, la permanence des soins est aujourd’hui
spontanément assurée par tous les médecins
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art4
Les partenaires conventionnels ont créé une obligation
de communication des contrats des médecins
à la caisse primaire d’assurance maladie. Cette
obligation constitue une nouvelle immixtion de
l’Assurance maladie dans l’exercice professionnel
des médecins dont l’utilité n’est
pas
démontrée.
Le CNOM suggère de la remplacer par une attestation du
conseil départemental de l’Ordre.
En cas de rupture d’adhésion, la Caisse peut procéder
à une action en récupération des sommes
indûment versées. Dans un luxe de détail,
elle a prévu que si cette rupture était liée
à un cas de force
majeure comme un décès, une telle procédure
ne serait pas engagée. Mais va-t-on lui retirer les
sommes versées s’il décide de rejoindre
son conjoint, dans une zone non déficitaire ? Va-t-on
demander à un médecin généraliste
exerçant en association avec l’un de ses confrères
de
restituer les sommes si le
confrère quitte la zone déficitaire et que le
praticien restant ne peut plus exciper d’un exercice
en groupe ?
On atteint ici les limites du raisonnable et l’action
en récupération ne devrait pas être envisagée
hormis le cas de fraude du praticien.
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art5
Il est prévu la création d’un observatoire
conventionnel de la démographie médicale.
Fallait-il vraiment
créer un observatoire conventionnel de la démographie
médicale alors qu’il existe
aujourd’hui un Observatoire national de la démographie
des professions de santé auquel
d’ailleurs participe la caisse nationale d’assurance
maladie et les professionnels de santé
ainsi que des comités régionaux auxquels sont
également partie prenante les organismes
d’assurance maladie et les représentants des professionnels
de santé. On ne résoudra pas
les difficultés actuelles en créant la confusion
ou en multipliant les organismes .
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