CROM des Pays de la Loire

Etats généraux de l'offre de soins
Propositions du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins des Pays de la Loire pour un nouvel exercice de la profession

Préambule:

Toute personne doit pouvoir bénéficier des soins adaptés dont elle a besoin, sur tout le territoire de notre région. Or il existe des inégalités d’accès, géographiques et sans doute aussi financières.

Géographiquement, notre région compte des zones, essentiellement rurales, dont le taux de démographie médicale est bas, certaines étant classées par la MRS comme déficitaires et d’autres à risque de le devenir.

La redistribution géographique des professionnels de santé est liée à de nombreux facteurs, dont le changement de mentalité des étudiants et des jeunes médecins et à la féminisation de la profession.
En effet les facteurs déterminant le choix du lieu d’exercice du médecin sont fonction des caractéristiques personnelles liées aux origines du postulant, des attentes professionnelles comme la pratique en groupe, la maîtrise de la charge de travail, et la qualité des relations professionnelles, mais aussi et de plus en plus des attentes en termes de conditions de vie en particulier les infrastructures scolaires et culturelles, ainsi que des possibilités d’emploi pour le conjoint.

Les tentatives de conventionnement sélectif des professionnels dans les zones de forte densité médicale ou les limitations autoritaires à l'installation n'ont pas permis une amélioration pérenne des disparités géographiques.
Elles ont été expérimentées notamment au Royaume-Uni, en Allemagne, et dans la province canadienne de la Colombie-Britannique. Ces politiques ont détourné les étudiants des filières médicales au profit d’autres filières universitaires, sans véritable amélioration de l’inégalité de répartition géographique.

Enfin la représentation nouvelle du rôle du médecin dans la société qui veut le réduire à un simple prestataire de service sous de permanentes menaces judiciaires ne peut qu’avoir un effet délétère, aussi bien sur le choix de la spécialité en médecine générale que sur le choix d’un lieu d’exercice loin d’un CHU.

Nos propositions d’un nouvel exercice de la profession :

Dans l’immédiat, et en attendant la mise en œuvre des mesures ci-après proposées, afin de favoriser l’aide aux médecins exerçant en zones déficitaires : autoriser les jeunes retraités à faire des remplacements ou des heures d’assistanat, or ceci est actuellement impossible, en particulier à cause des cotisations de la CARMF dont les taux sont dissuasifs pour ce type d’activité .

Dans un futur extrêmement proche:
-Affiner la PDS
-Modifier l’exercice professionnel, véritable révolution culturelle à expliquer en détail
-Créer des zones franches médicales

Affiner la PDS :
Chaque département devrait être doté d’une régulation libérale médicale de 20h à 8h, interconnectée avec la régulation SAMU. Déjà fonctionnelle sur certains de nos départements, cette coordination demande à être étendue et améliorée (par exemple : enregistrement de la totalité des communications téléphoniques du régulateur libéral)
De 24h à 8 h, on pourrait envisager sur certains territoires le nécessitant, des médecins mobiles pour réaliser les visites incontournables et certains actes médico-légaux. Ce corps de praticiens , tous volontaires, seraient à rémunérer sur des fonds spécifiques.
Tous les participants à la PDS, structure d’intérêt général ayant délégation de service public se doivent de signer un contrat avec l’état quant à leur prise en charge assurancielle.
A terme, l’évolution de la PDS en ce qui concerne la garde et la prise en charge des soins urgents non programmés peut aller vers une paramédicalisation des urgences à l’instar de ce qui se passe dans tous les pays occidentaux.

Modifier l’exercice professionnel :
Nous proposons la création en milieu rural et semi-rural, et partout où cela semble nécessaire, de « pôle de santé »

Il s’agit d’une structure regroupant les professionnels de santé
-médicaux
-para-médicaux
-médico-sociaux
en un lieu unique, adossé à un hôpital local, un hôpital de secteur ou à un EHPAD.
Ce pôle peut disposer de « satellites » qui sont des lieux de consultation excentrés selon des dates et horaires donnés afin de faciliter l’accès aux soins notamment de personnes âgées, et éviter la désertification de certains villages.

Le fonctionnement repose sur plusieurs principes :
-établissement d’un projet médical pour travailler en équipe pluridisciplinaire,
avec possibilité d’exercice multicentrique, multiforme (assistant, remplaçant, collaborateur libéral, associé, salarié) ce qui dissocie donc le lieu d’habitat du lieu d’exercice, afin de :
*Faciliter l’exercice des différents professionnels de santé et l’accès aux soins;
*Faciliter et sécuriser les délégations de tâches ;
*Développer les actions de soins coordonnés par l’amélioration des liens entre les professionnels (Utilisation d’un DMS en parallèle avec le web-médecin);
*Rapprocher les acteurs libéraux et hospitaliers ou salariés, en articulant et coordonnant les projets de soins, et permettre aux hôpitaux locaux de garder une présence médicale;
* Intégrer la réflexion des acteurs du pôle dans le projet médical de territoire balayant l’ensemble des problématiques de santé, dont la prévention;
*Intégrer des consultations avancées de spécialités hors médecine générale;
*S’évaluer et se former: Le regroupement des professionnels, notamment des médecins, la détermination d’objectifs communs, le soutien des qualiticiens dans l’abord méthodologique doivent favoriser la mise en place de FMC et d’ EPP. La délégation de service public du pôle étant de nature à favoriser les liens avec Megalis pour permettre la télémédecine et le suivi de FMC ou de congrès par vidéo conférence.

* former des étudiants :
L’accueil de stagiaires de 2ème cycle et de 3ème cycle par les maître de stages du pôle sera valorisé pour faire connaître le mode et les conditions d’exercice des professionnels du pôle;

*Accueillir de nouveaux professionnels :
La mixité du travail (consultations de ville, consultations et travail institutionnel à l’hôpital local) et la possibilité de mixité du statut (libéral et salarié pour une partie de l’activité à l’hôpital local) doivent augmenter l’attractivité du travail dans le pôle, mixité souvent recherchée par les jeunes confrères.
La réflexion sur les conditions de travail (venir exercer et non pas venir s’installer, possibilité de temps partiel, maîtrise favorisée du temps de travail, logement pour la PDS, conditions matérielles d’exercice, organisation du secrétariat, du standard téléphonique, de l’intendance du pôle…) en diminuant au maximum les contraintes administratives pour favoriser les actes de soins, doit donner des conditions d’exercice favorables au recrutement et l’intégration de jeunes professionnels, souvent inquiets de s’installer dans des zones déficitaires

Bien évidemment, les conditions matérielles d’accueil seront mises en avant dans le pôle permettant un hébergement agréable pour des professionnels pouvant habiter à distance, lors des périodes de permanence de soins.

La mise en place de ces pôles ne peut se faire qu’après rencontres, discussions et accord de tous les :
-Élus du secteur (Maires, Conseillers Généraux et Régionaux, Députés)
-Professionnels concernés
-Syndicats
-URML
-Ordres concernés
-Représentants des usagers.

L’acceptation et l’établissement d’un cahier des charges spécifique à chaque pôle ne sauraient être générés sans remise en cause de l’habituel exercice de chacun, ce qui suppose donc une maturation, non immédiate le plus souvent. Il ne faut pas oublier que la mise en commun des hommes est parfois source d'inimitiés et de rancœurs, délétères sur l'activité.

Le financement du projet peut se faire sur des fonds publics ou privés.
A de rares exceptions près, les professionnels, surtout jeunes, n’accepteront pas de s’engager financièrement en zones déficitaires ou assimilées.

Afin d’assurer leur pérennité, il nous semble que c’est au niveau des communes et communautés de communes ou Pays, avec financements départementaux, régionaux et européens, que devraient s’articuler les projets.

Créer des zones franches médicales
Pourrait favoriser les implantations des pôles et l’intégration des praticiens.

Dans un futur très proche :

Impliquer les facultés de médecine par des rencontres entre les Doyens, les Responsables d’enseignement de la Médecine Générale, les Responsables des Pôles de santé, les Elus concernés, et les Ordres, pour favoriser les possibilités de stages de 2ème et 3ème cycles dans les pôles notamment ruraux, avec prise en charges des frais de déplacement, et de logement des étudiants par le département et les pôles. On pourrait aussi évoquer la possibilité de stages en fin de PCEM 2, avant même la fréquentation hospitalière.

Dr Philippe VENIER, Pr Jacques DUBIN, Dr Alain MOREAU , Dr Jean-Louis CLOUET, Dr Jean-Maurice DACHARY .

Aout 2007

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