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Permanence
des soins: rapport du Dr JY Grall déposé au Ministère de la
santé le 29/08/2007:
Le rapport
NB: il s'agit d'un
dossier .pdf , si besoin vous pouvez, pour
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en cliquant ici
RESUME :
La permanence des soins (PDS), définie en 2003, doit être appréhendée
dans un contexte d’évolution
défavorable de la démographie médicale, mais surtout d’une mauvaise
répartition des médecins sur le
territoire avec un double gradient : nord/sud, rural/urbain. Les
changements sociétaux que ce soit pour
les médecins (féminisation, effet « RTT ») ou pour la population en
général, expliquent les
nécessaires adaptations de l’exercice professionnel.
Les évaluations de la
PDS effectuées dans plusieurs rapports en 2006 et 2007, font apparaître
des
difficultés récurrentes. A cet effet, cette mission poursuit un
objectif de médiation dans les
départements en difficulté quant à la mise en place de la PDS et
formule des propositions
d’adaptation du dispositif sur la base des constats effectués sur le
terrain.
La médiation a été de fait peu opérante car structurellement impossible
et a permis de constater :
Trouver un médecin » devient un sujet d’inquiétude et les difficultés
d’accès quel qu’en soit le motif,
de soins ou administratif, suscitent l’incompréhension de la population
et de ses élus, associée à une
tension certaine chez les représentants de l’Etat, responsables de
l’organisation de la PDS.
En effet la dichotomie entre les préfets, responsables du dispositif
sans avoir prise sur le financement
et l’assurance maladie, qui répartit les ressources financières, ne
permet pas de garantir la fiabilité ou
la pérennité du système, dans un contexte de jeux d’acteurs, favorisé
par le fait que la PDS est
effectuée par les médecins sur la base du volontariat, avec des
conseils départementaux de l’ordre
des médecins dont l’implication, bien que potentiellement déterminante,
est inégale.
La PDS se révèle en fait globalement peu fiable, fragile et coûteuse.
Le désengagement progressif
des médecins libéraux est le témoin de la fragilité à court terme et de
l’absence de pérennité du
dispositif actuel. Le fonctionnement de la régulation médicale, socle
du dispositif, est menacé ; en
seconde partie de nuit la tendance marquée est au report de la PDS sur
les centres hospitaliers. En
première partie de nuit, même si l’exercice en maisons médicales de
garde se développe, la réponse
effective se révèle en réalité aléatoire. Cet aléa crée le doute à la
régulation et in fine dans la
population. Ceci induit une orientation ou un recours spontané vers les
structures d’urgences, dont on
observe l’accroissement continu de l’activité dans les services
d’urgence ou au niveau des SMUR.Une
augmentation de l’activité des SDIS depuis 2003 est également relevée.
Enfin les dépenses de PDS croissent sans cesse pour atteindre hors
transports un coût 2006 de
l’ordre de 370 M€.
Les préconisations
ont un unique objectif : un dispositif pérenne, efficient, fiable et
lisible permettant
de répondre de façon adaptée à la demande non programmée de soins ou
d’avis médical de la
population sur l’ensemble du territoire. Le constat effectué rend
nécessaire un changement de
paradigme, car il ne semble plus l’heure d’entamer un « replâtrage » du
système actuel mais il paraît
nécessaire d’envisager une approche nouvelle, cohérente et structurelle,
selon cinq principes :
1. Remettre le patient au premier plan de même que la notion de service
à la population :
2. Bâtir un dispositif économe en temps médical
3. Laisser l’initiative et des marges d’adaptation au niveau régional
et départemental
4. Considérer l’efficience et ajuster le coût pour la collectivité
5. Préparer l’avenir
déclinés en sept axes stratégiques qui ont pour dénominateur commun une
exigence de cohérence
1. Redéfinir les missions et clarifier la sémantique : passer de
l’étiquette à la fonction et regrouper la
réponse adaptée à la demande de soins ou d’avis médical non programmés
sous l’appellation
unique d’Aide Médicale Permanente à la Population : AMPP
2. Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement
cohérents
3. Décliner une organisation homogène, lisible et décloisonnée,
assurant la synergie de tous les
acteurs : un volet SROS de l’AMPP définissant (outre l’implantation des
structures d’urgences et
des SMUR), la régulation médicale, socle du dispositif, des points
fixes de consultation de
médecine générale type MMG et des effecteurs mobiles sur des
territoires définis. La sectorisation
telle que définie actuellement disparaîtrait.
4. Favoriser le volontariat et la pérennité du dispositif par un
véritable contrat de volontariat
5. Adapter les formations, en réorientant la formation médicale
initiale, en améliorant la formation
des PARM
6. Informer et responsabiliser la population : seul un dispositif
fiable, pérenne et donc lisible peut
permettre une indispensable communication sur la base d’un cadre
national adapté localement
7. Evaluer périodiquement l’efficacité du dispositif dans le cadre des
CODAMPP
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